Варикоцеле

Что такое варикоцеле?

Варикозное расширение внутренней семенной вены и лозовидного сплетения, сопровождающееся ретроградным током крови и осложненное снижением фертильности (оплодотворяющей способности) является сутью варикоцеле.

Как часто встречается варикоцеле?

Варикоцеле встречается у 15% здорового мужского населения и у 40% мужчин с бесплодием. Примерно у 7 процентов молодых людей во время призыва на военную службу определяется варикоцеле.

Заболевание известно с древнейших времен, в первом веке нашей эры Цельс указал на то, что греки первыми описали проявление варикоцеле: «вены вздуты и извиты над яичком, которое становится меньше противоположного».

В каком возрасте у мальчика могут появится признаки варикоцеле?

Данная ситуация редка у детей до 10 лет, а после встречается гораздо чаще, в период полового созревания. В основном поражается левое яичко (в 78-93% случаев). Правосторонние встречаются гораздо реже и чаще в сочетании с левосторонним варикоцеле.

Варикоцеле развивается в период интенсивного роста, в период усиленного кровотока, механизм которого недостаточно известен. Возможна генетическая предрасположенность. Особенно пристальное внимание необходимо уделить мальчикам в тех семьях, чьи отцы имели варикоцеле в анамнезе.

Какие симптомы варикоцеле?

Клиническое течение варикоцеле обычно бессимптомное, характерный для многих заболеваний болевой синдром, при варикоцеле практически встречается редко. У малой группы мужчин возникает ощущение тяжести или незначительной тянущей боли в левой половине мошонки после физической нагрузки. Взрослые пациенты, страдающие варикозным расширением семенной вены, обращаются за помощью к урологу, чаще всего по причине бесплодия в браке. Выявление варикоцеле в большинстве случаев происходит во время профилактического осмотра в школе. Основным симптомом заболевания является появление варикозно-расширенных вен лозовидного сплетения. Пальпируемое варикоцеле ощущается как «мешок с червям» в положении стоя и несколько исчезает в положении лежа. Не редко, варикоцеле, сопровождается уменьшением размеров яичка на стороне поражения. Неблагоприятное влияние варикоцеле увеличивается со временем, поэтому снижение уровня тестостерона можно отметить у взрослых пациентов.

Какие причины приводят к возникновению варикоцеле?

Причины возникновения варикоцеле у подростков достоверно не известны. Механизм развития варикоцеле и его патологического влияния на мужское здоровье, а в частности, на оплодотворяющую способность спермы достаточно изучен. Обратный ток по внутренней семенной вене по причине дисфункции клапанов, а возможно и их отсутствия, повышает гидростатическое давление в венулах яичка. Поскольку давление в венулах яичка становится выше капиллярного, то кровоток в яичке снижается. Это приводит к постепенной дистрофии яичка, нарушает характеристики работы клеток Сертоли. Это патологическое воздействие дополняется тем, что во время венозного рефлюкса, из почки в кровоток яичка попадают вазоактивные вещества-катехоламины, которые приводят к сокращению артериол яичка и усугубляют ситуацию. И в завершении стоит упомянуть тот факт, что температура в мошонке, для нормального сперматогенеза, должна быть на один-два градуса ниже температуры тела. В среднем нормальная температура в яичке-35.5 градусов по Цельсию. Роль терморегуляции на себя берет активное сокращение мышц кремастера (мышца, поднимающая яичко), мошонка подтягивается ближе к телу в холодную погоду и наоборот удаляется при повышении температуры окружающей среды. Но основным фактором терморегуляции является теплообмен между венами лозовидного сплетения и артериями яичка.

Классификация варикоцеле.

Варикоцеле классифицируется на 3 степени:

I – Проявление варикоцеле при пробе Вальсальвы.

II – Пальпируемая без пробы Вальсальвы.

III – Видимое без нагрузочных проб и физикального обследования.

Диагностика варикоцеле.

Диагностика варикоцеле достаточно проста, вторая и третья степень варикоцеле легко определяется во время осмотра (физикального обследования), как я уже писал это было доступно еще врачам в древней Греции.

Для этого пациента раздевают и осматривают при комнатной температуре, обязательно в вертикальном и горизонтальном положении. Обязательно проводят пробу Вальсальвы. Помимо осмотра, можно выполнить теле термометрию мошонки (при варикоцеле температура мошонки повышается). Доплеровское и серошкальное ультразвуковое исследование органов мошонки является обязательным при диагностике варикоцеле. Особенно важно доплеровское исследование сосудов мошонки при субклиническом течение заболевания, когда осмотр не позволяет выявить признаки варикоцеле, но спермограмма указывает на снижение качества спермы.

Чтобы различить уменьшение яичка в размере оценивают его размеры по данным УЗИ или орхидометра. Гипоплазией яичка принято считать уменьшение одного из яичек более 2 мл или на 20% по отношению к контрлатеральному яичку.

У взрослых пациентов обязательно выполнение спермограммы не менее двух раз, в случае если изменения в спермограмме имеют стойкий характер (астенозооспермия, тератозооспермия и т.д.) то наличие субклинического варикоцеле не является противопоказанием для оперативного лечения.

Яичковая венография может быть проведена при подозрении на сохранение рефлексирующих вен после выполнения оперативного лечения.

Лечение варикоцеле

Существует два основных подхода к хирургическому лечению: хирургическое и эндоваскулярное (эмболизация сосудов). Хирургическое лечение варикоцеле может быть проведено открытым доступом забрюшинным (операция Иванисевича или Паломо), паховым и субингвинальным методом (Операция Мармара), а также лапароскопическим.

Виды хирургических доступов:

А - Операция Мармара

Б - Операция Иванисевича

В - Лапароскопическое клипирование

Чрескожное лечение проводится путем эмболизацией внутренней рефлексирующей вены под рентгеновским контролем.

Необходимо отметить, что лечение варикоцеле без операции не эффективно.

Операция Мармара преимущества и недостатки.

Большинство экспертов используют микроскоп или оптические системы при паховом или субингвинальном доступе. Использование оптических систем минимизирует риск перевязывания артериальных сосудов и соответственно риск некроза яичка. Данный вид оперативного лечения можно выполнить под местной анестезией.

Лапароскопическое клипирование яичковой вены.

При использовании лапароскопии (на этапе осваивания метода), высок риск повреждения кишечника, мочевого пузыря, внутрибрюшных сосудов. Такие осложнения редки, но достаточно серьезны, требующие конверсии в лапаротомию.

Лапароскопическое клипирование яичковой вены

В целом же, метод не травматичен (мало инвазивен). Пациент спустя пару часов самостоятельно, может отправиться домой (госпитализация, так же, как и после операции Мармара, менее суток). Надежность метода очень высока, процент рецидива заболевания самый низкий. По соотношению надежность, малая травматичность, косметический эффект, мы ставим эту операцию на первое место среди прочих.

Чрескожная эмболизация яичковой вены.

Преимуществом является меньший болевой синдром, косметика, но, вместе с тем, требует также квалифицированных радиологов интервенционистов. Кроме того, у некоторых пациентов из-за технических особенностей невозможно осуществить доступ к внутренней яичковой вене.

Данный метод является незаменимым при лечении двустороннего или рецидивного варикоцеле.

Операция Иванисевича или Паломо (паховый доступ).

При отсутствии технической и материальной возможности выполнить лапароскопический вариант операции либо операцию Мармара, операция Иванисевича имеет право на использование. Отсутствие оптического увеличения и инвазивность могут стать причиной рецидива варикоцеле и боли в послеоперационном периоде.

Какие осложнения при лечении варикоцеле бывают?

Потенциальные осложнения при лечении варикоцеле незначительны и встречаются редко. Все хирургические методы связаны с низким риском развития раневой инфекции, развития гидроцеле (водянка оболочек яичка), рецидив варикоцеле, редко атрофии яичка. Потенциальные осложнения при паховом доступе связаны с онемением мошонки и длительной болью.

Все методы лечения могут быть успешно применены, все зависит от опыта и предпочтений врача.

Результаты лечения варикоцеле.

Хирургическое лечение избавляет от варикоцеле свыше 90% прооперированных пациентов. Результаты чрескожной эмболизации зависят от навыка и опыта интервенционного радиохирурга. Все исследования показывают, что после лечения варикоцеле улучшаются показатели спермограммы.

Однако большинство экспертов согласны в пользе лечения варикоцеле. В 12 рандомизированных исследованиях показано, что спонтанная беременность наступала в 35-40% парах в течение года после проведенной операции, против 16%, где мужчина не получал лечение. Спустя два года после оперативного лечения варикоцеле, количество беременностей возрастает до 75%

Необходимо ли наблюдение за пациентом с варикоцеле после оперативного лечения?

Пациенты должны быть под диспансерным наблюдением после оперативного лечения для выявления возможного рецидива. Если выявляется рецидив варикоцеле, должно быть проведена яичковая венография для визуализации участка рефлюкса. Анализ спермограммы стоит проводить 1 раз в 3 месяца, после оперативного лечения на протяжении 1 года или до наступления беременности. ЭКО/ИКСИ следует рассматривать при отсутствии наступления беременности, после успешного лечения варикоцеле.