Недержание мочи у женщин

Недержание мочи у женщин стрессовое.

Впервые я занялся оперативным лечением этого заболевания в 2003 г. с тех пор количество выздоровевших пациенток насчитывает уже несколько сотен.

Недержание мочи встречается у 25-30% женщин активного возраста (40-50 лет). Это заболевание не фатально, но резко ухудшает социальную адаптацию и гигиену пациентки.

В подавляющем большинстве случаев проблему стрессового недержания (недержание при напряжении) удается гарантированно устранить при помощи малотравматичной операции. Эффективность операции достигает 98%.

Но, для достижения результата, следует неукоснительно следовать алгоритму обследования пациентки, и пошаговому выполнению методики операции в том виде как она была предложена в 1996 г. авторами из Университетского госпиталя г. Упсалы (Швеция).

Ошибки на этапе знакомства с пациенткой и оценки субъективных проявлений заболевания являются причиной неверного диагноза и соответственно неправильного лечения. Беседа с больной, заполнение опросника-анкеты и дневника мочеиспусканий это первый этап обследования. Второй этап — это обязательный осмотр в гинекологическом кресле и проведение пробы с натуживанием. Важно чтобы мочевой пузырь пациентки был на момент осмотра достаточно наполнен. Оптимальный или физиологический объем мочевого пузыря составляет 250-300 мл. пациентка на момент осмотра должна испытывать легкий позыв к мочеиспусканию. Достигнуть необходимый объем мочевого пузыря можно выпив около 500 мл. жидкости примерно за один час до предполагаемого осмотра. Употребление кофеин содержащих напитков могут осложнить эту задачу поэтому их употребление на кануне исследования, а также при заполнении дневника мочеиспусканий, не желательно.

Осмотр в кресле проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Во время осмотра оценивается локализация наружного отверстия уретры, тургор парауретральных тканей, состояние слизистой стенок влагалища и уретры, а также ее подвижность при натуживании. Проба считается положительной если при натуживании отмечается подтекание мочи.

Для исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и предотвращением осложнений в послеоперационном периоде с ней связанным, обязательным методом при обследовании пациенток с недержанием мочи является урофлоуметрия, дополненная ультразвуковым исследованием мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Комплексное уродинамическое исследование и рентгенография мочевого пузыря выполняются редко, но не теряют свою актуальность. Обязательным является выполнение общего анализа мочи и забор мазков из влагалища и цервикального канала, так как наличие кольпита или цистита является противопоказанием для выполнения операции.

В случае, если у пациентки на ряду с стрессовой инконтиненцией имеются признаки гиперактивности мочевого пузыря, то лечение недержания необходимо начать с назначения консервативной терапии, проводить ее необходимо до прекращения симптомов гиперактивного мочевого пузыря и обязательно продолжить не менее трех месяцев. После чего можно планировать оперативное лечение.

Причиной недержания мочи при натуживании у женщин является ослабление мышц тазового дна и фиксирующего аппарата мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Это состояние возникает по ряду причин: осложненные и множественные роды и акушерские манипуляции, операции на органах малого таза у женщин (экстирпация или ампутация матки), сидячий образ жизни, генетическая предрасположенность и многое другое. Эстрогенный дефицит в климактерии является одним из ведущих механизмов в нарушении фиксации уретры, кроме того, он сказывается на состоянии слизистой мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Эффективное давление в уретре в связи с дистрофией слизистой снижается, поэтому назначение заместительной гормональной терапии пациенткам в климактерии и незначительной степенью недержания мочи обоснованно и эффективно. Кроме того, оно показано у данной группы пациентов в качестве предоперационной подготовки и позволяет избежать целого ряда осложнений, связанных с нарушением репарации тканей. Важно в данном случае прекратить заместительную гормональную терапию примерно за 10 дней до выполнения оперативного лечения, так как это уменьшит уровень кровотечения во время операции.

У молодых и сексуально активных женщин, имеющих минимальную степень недержания мочи, когда мышцам промежности не нанесен серьёзный вред, может оказаться эффективным одновременное назначение а-адреномиметиков, электростимуляция мышц промежности и упражнения по Кегелю. Современная промышленность выпускает ряд приборов для домашнего использования позволяющие одновременно использовать миостимуляцию и биологическую обратную связь, позволяющую контролировать мышцы тазового дна и сфинктерный аппарат. Необходимо отметить, что начинать консервативную терапию стрессового недержания мочи у женщин следует начинать с нормализации массы тела, так как у большинства больных масса тела в связи с малоподвижным образом жизни повышена.

Впервые операция по устранению недержания мочи у женщин была выполнена в 1875 г. Рутенбергом. Суть этой операции заключалась в ушивании наружного отверстия уретры и формировании надлобковой стомы мочевого пузыря. С тех пор было предложено около 250 видов оперативных пособий, но до конца прошлого столетия медицина не располагала методом операции, который бы совмещал в себе эффективность, малую травматичность и стойкий результат.

Идеальная операция при недержании мочи должна была привести в соответствие анатомо-физиологические отношения органов малого таза, то есть восстановить поддерживающий аппарат мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

Предложенная в 1912 г. Ширшовым Д.И. а также в 1949 г. Marschall, Marchetti, Krantz операция заключается в фиксации проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря к надкостнице лобковых костей была доработана Берчем в 1961 и благодаря фиксации к связке Купера имеет стойкий положительный результат в 60-98% случаев. Эта операция не утратила свою актуальность до настоящего времени и особенно показана при выполнении сочетанных операций на органах малого таза выполняемых традиционным или лапароскопическим доступом. Кроме того, она крайне незаменима при возникновении осложнений при выполнении слинговых операций современными синтетическими материалами, как операция резерва.

Слинговые операции, предложенные в огромном множестве вариантов с начала прошлого столетия, использующих биологические материалы (фасция прямой мышцы живота, трупная фасция, элементы стенки влагалища) при высокой своей травматичности имели нестойкий эффект, поэтому в настоящий момент не используются.

Операция TVT или иначе операция при помощи свободной синтетической петли выполняется через небольшой, до полутора сантиметров, разрез в влагалище. Проведение операции оптимально под местной анестезией, это дает возможность точно выбрать натяжение синтетической петли и избежать нарушения мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Выздоровление пациентки наступает уже на операционном столе, но необходимо соблюдать ряд рекомендаций в послеоперационном периоде для того, чтобы этот эффект стал пожизненным. Эти требования сводятся к половому покою на протяжении одного месяца и ограничению поднятия отягощений более 5 кг в течение того же срока. Кроме того, показана профилактика запоров и бронхообструктивных заболеваний.

После появления в 1996 г. операции TVT за истекшие почти тридцать лет, разными производителями были предложены еще ряд систем для проведения свободной синтетической петли. Это ТVT-Obturator, TVT-Secur, MiniArc и т.д. Использование данных систем базируется на желании избежать травматизации органов малого таза, главным образом мочевого пузыря, во время слепого этапа проведения синтетической петли. Но наш опыт позволяет утверждать, что угол, формируемый петлей при использовании данных систем, делает выполнение слинговой операции менее эффективной, а риск повреждения сосудисто-нервного пучка обтураторного отверстия достаточно велик.

Желание максимально минимизировать риск осложнений и инвазивность операции было впервые реализовано в 1938 г. при помощи парауретральной имплантации объемообразующей субстанции. В последствии были предложены различные препараты для парауретрального введения, это аутожир, тефлоновая паста и препараты коллагена.

Методика заключается в введении около 10 мл субстанции в область средней трети уретры с целю ее компрессии и повышения уретрального сопротивления. Первоначальный эффект достигает у таких операций 80%, но спустя год результат сохраняется только у 50 процентов оперированных пациентов. Кроме того, проведение слинговых операций после выполнения парауретральной инъекции становиться технически сложными в виду выраженных склеротических изменения тканей в области парауретральной инъекции.

Учитывая вышесказанное становиться очевидным, что правильная и своевременная профилактика этих состояний может избавить женщину от недержания мочи в будущем. Активный образ жизни, занятие спортом, гармоничная и регулярная половая жизнь, интимная гимнастика способны в этом оказать большую услугу.