Уретерогидронефроз

Почему среди детских урологов и хирургов нет единого мнения и стандартного подхода в тактике лечения уретерогидронефроза?

Мочеточник - это полый мышечный орган, по которому урина (моча) из почек транспортируется в мочевой пузырь. Именно транспортируется, так как это процесс активный и требующий скоординированной работы мускулатуры мочеточника на всем его протяжении. Эта функция регулируется парасимпатической нервной системой. Нарушение транспорта, не зависимо от причины приводит к поражению почек (почки). Мышечная оболочка мочеточника имеет два слоя, это внутренний продольный и наружный циркулярный. В предпузырном отделе мочеточника в норме имеется только продольный слой гладкой мускулатуры. Его волокна, вплетаясь в стенку мочевого пузыря и соединяясь с аналогичными волокнами контрлатерального мочеточника, создают глубокий и поверхностный треугольники мочевого пузыря.

Этот треугольник регулирует замыкательную функцию дистального отдела мочеточника (подробнее в статье Пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а так же изменяет конфигурацию шейки мочевого пузыря и тем самым регулирует процесс мочеиспускания.

Отсутствие замыкательной функции терминального отдела мочеточника вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При высокой степени дилатации мочеточника это состояние называется рефлюксирующий уретерогидронефроз.

Органическое или функциональное препятствие в терминальном отделе мочеточника - обструктивный уретерогидронефроз. При этом необходимо помнить, что функциональное препятствие с течением времени может, как редуцироваться, так и перейти в органическую фазу.

Ряд авторов выделяет так называемую нейромышечную дисплазию мочеточника, а так же пузырно-зависимый тип уретерогидронефроза. Это создает путаницу и уводит практикующего уролога от правильной тактики лечения. Ведь так называемая нейромышечная дисплазия мочеточника, по сути, является следствием, а не причиной. Воздействие аномально высокого гидростатического давления на нейромышечные структуры мочеточника при указанных выше видах уретерогидронефроза с течением времени приводит дегенеративным изменениям стенки мочеточника.

Так называемый, пузырнозависимый врожденный тип уретерогидронефроза, это нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (менингомиелоцеле, ДЦП и т.д.) или другие виды инфравезикальной обструкции (КЗУ - клапан задней уретры), осложнением которой может быть как обструктивный, так и рефлюксирующий уретерогидронефроз. Поэтому, в основе лечения подобного состояния должно быть восстановление эвакуационной функции мочевого пузыря дополненное, по необходимости, восстановлением адекватной функции терминального отдела мочеточника.

С подробным описанием обследования и тактики лечения при рефлюксирующем уретерогидронефрозе вы можете познакомиться в советующей статье нашего сайта (пузырно-мочетониковый рефлюкс)

Тактика обследования и лечения при нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция, спинальный мочевой пузырь и нарушение функции тазовых органов), так же подробно освещена на страницах нашего сайта.

В этой статье мы постараемся подробно осветить проблему обструктивного уретерогидронефроза у детей.

Уретерогидронефроз у новорожденных детей, что это?

Обструктивный уретерогидронефроз (магауретер) – врожденный порок развития, характеризующийся стойким увеличением диаметра мочеточника, возникающим вследствие врожденного механического или функционального препятствия располагающегося в области предпузырного сегмента мочеточника, сопровождающееся прогрессивным снижением функции почки.

Как часто у детей встречается уретерогидронефроз?

Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента (дальше ПМС) в четыре раза встречается чаще у мальчиков, нежели у девочек. Так же как и в случае с гидронефрозом, слева этот порок наблюдается чаще. Замечено, что при односторонней обструкции ПМС в 10% случаев отмечается агенезия или другие пороки развития почки на противоположной стороне.

Причина органической обструкции при уретерогидронефрозе.

Гистологическое исследование обнаруживает избыточное количество циркулярных мышечных и коллагеновых волокон в дистальном отделе мочеточника (в норме циркулярный слой мышечных волокон в дистальном отделе мочеточника отсутствует), либо «фиброзный блок» с резким сужением просвета мочеточника, являющийся причиной наблюдаемых нарушений.

Весьма часто, причиной органической обструкции мочеточника является уретероцеле.

Уретероцеле-кистообразное расширение терминального отдела мочеточника с выпячиванием его в просвет мочевого пузыря. Стенки уретероцеле лишены мышечной оболочки и состоят с одной стороны из слизистой мочеточника, а наружную стенку образует слизистая мочевого пузыря. При гистологическом исследовании в стенке уретероцеле обнаруживают склеротические изменения и единичные атрофированные мышечные волокна. Уретероцеле бывает ортотопическое (выпячивание из одного мочеточника) и гетеротопическое – развивается при наличие удвоенного мочеточника. Так же уретероцеле может локализоваться в соответствии с нормальным расположением устья мочеточника, называется такое уретероцеле - простое. Если же уретероцеле локализуется в нетипичном месте - эктопическое уретероцеле.

У детей, практически в 90% случаев, обнаруживается эктопический вид уретероцеле, чаще из нижнего удвоенного мочеточника. Не редко, это уретероцеле создает обструкцию в области внутреннего отверстия уретры. При этой ситуации возникают симптомы инфравезикальной обструкции (прерывистое, затруднённое мочеиспускание, вялой струей). При выполнении цистографии выявляются дивертикулы мочевого пузыря в виде неровного контура, а так же дефект наполнения соответствующий локализации уретероцеле.

Эктопия устья мочеточника (в том числе и одного при полном удвоении) может так же сопровождаться признаками обструктивного уретерогидронефроза. Притом, практически в 90% случаев верхний сегмент почки, соответствующий эктопическому устью мочеточника, чаще всего на период обнаружения не имеет функциональной паренхимы.

Особенно необходимо выделить обструктивный уретерогидронефроз, являющийся осложнением оперативного лечения. Будь то неудачная попытка выполнения уретероцистонеостомии (неоиплантация мочеточника) по поводу обструктивного уретерогидронефроза или высокой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса. Эта категория пациентов наиболее сложна, в виду того, что трудно оценить результат предшествовавшего выполнения неоимплантации мочеточника. Так как отчетливые признаки улучшения уродинамики, вследствие проведенного лечения по данным УЗИ и экскреторной урографии, могут появиться лишь спустя два-три года после проведенной операции. Диагностические трудности вызывает расширение на фоне бактериальной инфекции (за счет прямого действия эндотоксина бактерий на гладкую мускулатуру мочеточника). Но, тем не менее, критерии для принятия правильного решения есть. Помогает в данном случае изотопное исследование почек с диуретической пробой.

Не составляет особого труда диагностика обструктивного уретерогидронефроза у детей, остро возникшего в течение суток после выполнения эндоскопической коррекции ПМР стабильным объем образующим препаратом. В данном случае отмечается клиника почечной колики (боли в боку соответствующем стороне проведенной эндоскопической коррекции, тошнота и возможно рвота) и нарастания эхоскопических признаков обструктивного синдрома по данным УЗИ.

Функциональная обструкция мочеточника. Тактика лечения.

Камнем преткновения для многих детских урологов является функциональная обструкция мочеточника у детей в возрасте до одного года. Дело в том, что на рентгенограммах, выполненных в первые месяцы жизни, уретерогидронефроз обструктивный, вызванный органическим препятствием и функциональный практически отличить не возможно. Мочеточники в том и другом случае, резко увеличены в диаметре, извиты. Но, тем не менее, есть небольшие отличия в течение этого заболевания. По данным УЗИ, при функциональной обструкции толщина паренхимы и ее структура может быть не изменена и соответствовать возрастной норме ребенка. При двустороннем функциональном уретерогидронефрозе, общее самочувствие ребенка может не страдать. Уровень азотистых шлаков и показатели ОАК, как правило, в норме.

По данным изотопного исследования с применением диуретика, эвакуация изотопа, происходит своевременно. При исключении пузырно-мочеточникового рефлюкса по данным микционной цистографии, помня о том, что функциональная обструкция, может стать органической, необходимо установить динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование, лабораторное обследование, по мере необходимости экскреторная урография и изотопное исследование почек). Детей с подозрением на функциональную обструкцию мочеточника мы наблюдаем ежеквартально в течение года или более того при отчетливой положительной динамике. В случае обнаружения отрицательной динамики, мы выполняем оперативное лечение.

Симптомы обструктивного уретерогидронефроза у детей.

Врожденная обструкция в области ПМС проявляется обычно симптомами инфекции мочевых путей. Кроме того при двустороннем поражении, отмечается отставание в росте и развитии ребенка. В тяжелых случаях имеются признаки ХПН (хроническая почечная недостаточность), анемии и гипертонии почечного генеза.

Лучшая операция для лечения уретерогидронефроза (обструктивного)?

Объективно подтвержденный диагноз-обструктивный уретерогидронефроз, является показанием для оперативной коррекции. Как и в случае с гидронефрозом, цель оперативного лечения - это удаление патологически измененного (фиброзно-склеротического) участка в дистальном отделе мочеточника и наложение анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем, непременным требованием является создание антирефлюксного механизма защиты анастомоза.

Применение оперативных вмешательств, суть которых заключается в увеличении диаметра терминального отдела, фиброзно-измененного мочеточника без удаления участка обструкции (эндоскопическая ретроградная дилатация устья мочеточника и длительное стентирование) несет, как правило, много воспалительных осложнений, и приводит к рецидиву заболевания, так как не устраняет причину заболевания. Небольшой процент успешного лечения «малоинвазивными методами» обозначенными выше, обусловлен ошибкой диагностики и лечением пациентов с функциональной обструкцией мочеточника. Которая, как мы теперь знаем, проходит в 50% случаев, без какого то либо лечения.

Правильное оперативное пособие может быть выполнено как транспузырно:

... так и экстравезикально (без широкого вскрытия мочевого пузыря).

Операции, применяемые для лечения обструктивного уретерогидронефроза аналогичны традиционным оперативным пособиям приеменяемым при высокой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюксирующий уретерогидронефроз), с той лишь разницей, что при любом из вариантов, обязательно выполняется резекция мочеточника. При обнаружении достаточно широкого диаметра мочеточника, а таковой, при обструктивном типе уретерогидронефроза может быть сопоставим с диаметром кишки и достигать полутора, а не редко и трех сантиметров.

Резекция дополняется клиновидным иссечением дистального отдела мочеточника на протяжении 2-3 см с последующей модуляцией диаметра мочеточника, приблизительно сопоставимым с диаметром неизмененного мочеточника. Но с учетом фибробластических изменений в области резекции, диаметр мочеточника необходимо делать чуть больше.

Учитывая гидрофильность тканей ребенка и склонность к отеку, при, как правило, сниженной перистальтике измененного мочеточника, наложение анастомоза дополняется обязательным дренированием мочеточника. Варианты дренирования в свою очередь могут быть разными. Можно выводить дренажный катетер через переднюю стенку мочевого пузыря на кожу. Это надежный, часто используемый вариант дренирования в большинстве клиник. Но мы его не используем по нескольким причинам. Во-первых, этот метод сильно затрудняет уход за ребенком в послеоперационном периоде, так как дренаж находится в теле ребенка не менее 1-14 суток. Во- вторых, дренаж, выведенный через кожу, является дополнительными воротами для инфекции. В третьих, такой способ дренирования не позволяет выполнить малотравматичный вариант внепузырной уретероцистонеостомии. А эту операцию мы очень любим и выполняем в большинстве случаев.

С целью дренирования, при лечении уретерогидронефроза, мы используем внутренний катетер стент. Он легко устанавливается в мочевые пути, надежно работает и не менее просто удаляется из организма ребенка после того как его функция становиться ненужной. Благодаря малой травматичности внепузырной уретероцистонеостомии, использованию катетера стент, течение послеоперационного периода становиться максимально безболезненным и не обременительным для ухаживающих за ребенком родителей и медицинским персоналом клиники. Обычно, госпитализация после выполнения уретероцистонеостомии внепузырным методом, не превышает трех суток.

Оперативное лечение двустороннего уретерогидронефроза.

Наличие двустороннего обструктивного уретерогидронефроза, по нашему мнению, не несет принципиальных отличий в тактике оперативного лечения от тактики лечения одностороннего магауретера (уретерогидронефроза). Мы всегда выполняем уретероцистонеостомию с двух сторон одновременно.

Это немного увеличивает продолжительность операции, не усугубляет ее травматичность и не влияют на продолжительность периода реабилитации. Более того, мы считаем, и это доказано многолетним опытом, что использование уретерокутанеостомии как промежуточного оперативного лечения или что еще хуже, как единственно возможного метод лечения уретерогидронефроза у детей, ошибочен. Всегда есть возможность выполнить уретероцистонеостомию, если у пациента есть мочеточник и мочевой пузырь, с которым можно выполнить уретероцистонеанастомоз.

Данный метод (уретерокутанеонеостомия) может применятся лишь при отсутствии у оперирующего хирурга навыков наложения уретероцистонеоанастомоза, а ситуация, например, диктует срочность выполнения дренирования верхних мочевых путей. Но и в этом случае, технически проще и менее травматичнее наложить пункционную нефростому, а затем выполнить полноценное лечение в специализированном учреждении, имеющим опыт лечения данной патологии.

Уретероцистонеостомия удвоенного мочеточника.

Антирефлюксная пересадка удвоенного мочеточника (уретероцистонеостомия) технически не отличается от выполнения пересадки неудвоенного мочеточника. Нам не редко приходится выполнять уретероцистонеостомию одномоментно при двустороннем удвоении.

Удвоенный мочеточник заключен в единый фасциальный футляр, оба мочеточника имеют общее кровоснабжение и иннервацию. В некоторых руководствах до сих пор встречается рекомендация о разъединении и пересадке одного из двух мочеточников, а второй, патологически не измененный остается не тронутым. Или же другая рекомендация, о наложении уретеро-уретероанастомоза, иными словами, больной мочеточник вшивается (анастомозируется) со здоровым мочеточником. Эти рекомендации неверны и выполнение их усугубляет течение заболевания.

Уретероцистонеостомия после неоднократных операций по поводу уретерогидронефроза у детей.

Неудачи при лечении уретерогидронефроза (обструктивного либо рефлюксирующего) не редки. Часто они сопряжены с тактическими ошибками, например уретероцистонеостомия без восстановления эвакуаторной функции мочевого пузыря. Неправильная деривация мочи в послеоперационном периоде, технические ошибки во время выполнения оперативного пособия или грубое обращение с тканями. Чрезмерное введение или введение не по месту объем образующего препарата при лечении ПМР, все это лишь малая часть причин вызывающих рецидив обструкции при лечении уретерогидронефроза.

Рецидив уретерогидронефроза, что с этим можно сделать? Вариант в данном случае только один, необходимо выполнить повторную корригирующую операцию.

Технически, повторные операции гораздо сложнее первичной коррекции уретерогидронефроза.

Поэтому подобного рода операции необходимо выполнять в центрах специализирующихся на проблеме уретерогидронефроза и, особенно на случаях осложненного течения заболевания. Как найти клинику, где лечат уретерогидронефроз у детей со стабильно хорошим результатом? В век, когда в каждом мобильном устройстве есть интернет и социальные сети, это сделать достаточно просто. Нужно тщательно изучить отзывы о работе того или иного доктора («Продокторов.ру»), многие форумы («почечка.ру») позволяют получить информацию об опыте людей получивших тот или иной вид лечения непосредственно из первых уст.

Необходимо помнить, что профессиональные навыки и знания докторов разняться, так же как и у людей любой другой специальности, но здоровье оно одно. Поэтому к выбору лечащего врача необходимо подходить очень тщательно, эта рекомендация универсальна и подходит для любого направления медицинской деятельности.

Возможна ли дистанционная консультация по поводу уретерогидронефроза?

Дистанционное, заочное консультирование пациентов с уретерогидронефрозом, мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (микционная цистография, экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).

Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас на адрес моей электронной почты.