Задать вопросОбратная связьГруппа ВКонтактеfacebookinstagram

Запись на консультацию:

+7(3452)500617, +7(9292)627137

Контактный телефон

Контактный телефон доктора Луткова Алексея Александровича:

+7(9292) 627-137

наверх

Мегауретер, уретерогидронефроз. Хирургическое лечение мегауретера

Что такое уретерогидронефроз (Мегауретер)?

Уретерогидронефроз (Мегауретер) это врожденное расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. Мочеточники это два трубчатых органа, расположенных между почечными лоханками и мочевым пузырем и их основной функцией является траспорт мочи из почек в мочевой пузырь.

В чем опасность уретерогидронефроза (Мегауретера)?

В детской практике уретерогидронефроз (Мегауретер) – одно из заболеваний, приводящих к нарушению функции почки, причем, при двухстороннем процессе вплоть до почечной недостаточности. При расширении мочеточника страдает его транспортная функция и возникает невозможность быстрого перемещения мочи в мочевой пузырь и выведения проникающей в мочевые пути микробной флоры, вызывающей хроническое воспаление почек (пиелонефрит). Другим опасным следствием застоя мочи в мочеточнике является повышение давления в почечной лоханке и чашечках, служащее причиной нарушения почечного кровообращения. Исходом хронического воспаления и нарушения почечного кровообращения является рубцевание почечной ткани (паренхимы) с потерей функции (вторичное сморщивание почки, нефросклероз).

Каковы причины уретерогидронефроза (Мегауретера)?

Выделяют несколько причин формирования уретерогидронефроза. Основная причина – препятствие затрудняющее отток мочи, как следствие  повышенное давление внутри мочеточника. С течением времени нормальный мышечный слой мочеточника замещается рубцовой неэластичной тканью и перестает функционировать. Мочеточник настолько слаб, что оказывается не в состоянии эффективно проталкивать мочу в мочевой пузырь. Данная ситуация нарушает функцию почек, приводя к склерозу и почечной недостаточности. В детской практике обструктивный уретерогидронефроз формируется внутриутробно и уже к моменту рождения ребенка в почках имеются склеротические изменения. В подавляющем большинстве случаев обструктвный уретерогидронефроз возникает в результате резкого уменьшения диаметра места  слияния мочеточника и мочевого пузыря. Протяженность стриктуры (участок наименьшего диаметра, характеризующийся склеротическими изменениями тканей при гистологическом  исследовании). Во взрослой практике причины уретерогидронефроза чаще приобретенные. На первом месте в образовании уретерогидронефроза взрослых находится мочекаменная болезнь и осложнения ее лечения. При длительном нахождении камня в мочеточнике формируется уретерогидронефроз по тому же принципу, что и у младенцев. Во время травматичного извлечения конкремента из мочеточника пациент так же рискует получить стриктуру мочеточника и как следствие приобретенный обструктивный уретерогидронефроз. Во время гинекологических операций , а в особенности объемных ( радикальная гистерэктомия и т.д.) так же велик риск травмирования мочеточников и как следствие возникновение уретерогидронефроза . В данном случае при минимальной травме уретерогидронефроз формируется в течение длительного времени, при перевязке мочеточника или мочеточников клинические проявления наступают в ближайшее время в виде анурии. Данная ситуация требует оперативной диагностики и решения вопроса о деривации мочи (отведения).

 Другая причина уретерогидронефроза – Пузырно-мочеточниковый рефлюкс большой степени (ПМР - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку) также может быть причиной развития мегауретера.

Двухсторонний уретерогидронефроз у детей чаще бывает следствием нарушения оттока мочи по уретре, вследствие наличия врожденного клапана в уретре или стойкого спазма уретрального сфинктера, встречающегося при неврологических расстройствах. Такой мегауретер называют вторичным.

Как проявляется уретерогидронефроз (Мегауретер)?

Уретерогидронефроз , как правило, диагностируется при УЗИ плода. После рождения при отсутствии патологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала уретерогидронефроз обычно не проявляет себя клинически. В дальнейшем, если диагноз не был поставлен внутриутробно, заболевание может проявить себя неожиданной атакой пиелонефрита. У старших детей иногда отмечаются жалобы на боли в животе или в поясничной области, примесь крови в моче, прощупываемое в животе опухолевидное образование, недержание мочи и образование камней в мочевых путях.

Как устанавливается диагноз уретерогидронефроза (Мегауретера)?

Диагностика уретерогидронефроза в Тюмени, Томске, Сургуте регламентирована стандартом исследования. Диагностика уретерогидронефроза в Нижневартовске так же четко регламентирована стандартом и позволяет выявить заболевание на раннем этапе, что в свою очередь позволяет сохранить функцию почек маленьких пациентов.

Первый раз о наличии уретерогидронефроза обычно сообщает специалист по УЗИ диагностике. Если у ребенка при УЗИ обнаружены признаки  уретерогидронефроза, надо приготовиться к полному урологическому обследованию для определения причины, прогноза и тактики лечения.

  • Внутривенная (экскреторная) урография позволяет увидеть анатомическое строение мочеточников, определить насколько хорошо почки вырабатывают мочу и освобождаются от нее. На урограммах бывает виден диаметр мочеточников, который при мегауретере больше 7-10мм.
  • Микционная цистоуретрография (МЦУГ) выполняется при подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник), для определения проходимости мочеиспускательного канала, исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, косвенной оценки функции мочевого пузыря.
  • Радиоизотопное исследование почек (статическая или динамическая нефросцинтиграфия) - выполняется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи по пораженному мочеточнику.

Какие формы уретерогидронефроза встречаются?

Обследование на рефлюкс и нарушение проходимости мочеточника (обструкцию) позволяет отнести мегауретер к одному из трех основных вариантов:

  • Рефлюксирующий мегауретер - расширение мочеточника вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  • Обструктивный мегауретер – выраженное сужение в нижнем отделе мочеточника вызывает его расширение, и нарушение оттока мочи.

Рефлюксирующий и обструктивный мегауретер – при наличии одовременно сужения мочеточника и пузырно-мочеточникового рефлюкса

Как делится уретерогидронефроз (Мегауретер) по степени тяжести?

После оценки функции почек по данным радиоизотопного исследования и биохимии крови доктор может оценить тяжесть поражения почки, ее ресурс и прогнозировать перспективы лечения и угрозы для дальнейшей жизни (при двухсторонней аномалии). Легкая степень: небольшое расширение мочеточника (уретерэктазия). Чаще сопровождается умеренным расширением лоханки (пиелоэктазия) Иногда бывает расширен только нижний отдел мочеточника (ахалазия). Средняя степень – мегауретер. Расширение мочеточника обычно сопровождается умеренным расширением почечных лоханки и чашечек. Тяжелая степень – резко выраженное расширение лоханки и мочеточника носит название уретерогидронефроз или гидроуретеронефроз. Уретерогидронефроз почти всегда сопровождается снижением функции почки.

Какие дополнительные исследования могут потребоваться?

Уродинамическое функциональное исследование накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря очень часто бывает полезно для выбора обоснованной тактики и адекватной терапии уретерогидронефроза. Проводится путем измерения давления в мочевом пузыре при введении в него жидкости через уретральный катетер. Повышенное давление в мочевом пузыре может поддерживать расширение мочеточника или вызывать его дальнейшее прогрессирование. Ошибки при выполнении различных исследований не являются редкостью, затрудняя верную интерпретацию результатов, а иногда и провоцируя хирурга на выполнение неоправданных вмешательств или излишне длительное наблюдение. Поэтому проверка сомнительных исследований требуется довольно часто.

Является ли диагноз уретерогидронефроз (Мегауретер) срочным показанием к операции?

Диагноз уретерогидронефроз в большинстве случаев не является срочным показанием для хирургического лечения, поэтому есть время, чтобы свести воедино все результаты исследований, верифицировать диагноз и определиться с лечением. Исключение составляют наиболее тяжелые формы уретерогидронефроза, осложненные острым пиелонефритом или почечной недостаточностью, требующие срочных действий (5-10% от общего числа больных). У детей первого года жизни обоснованные показания к операциям ставятся, как правило, лишь в результате наблюдения и оценки, происходящих с течением времени изменений (динамики процесса). Оценка динамики выполняется при стандартных  УЗИ с наполненным и пустым мочевым пузырем, каждые 2 – 3 месяца.

Репортаж телеканала N1

Как часто встречается уретерогидронефроз (Мегауретер)?

Распространенность уретерогидронефроза достаточна велика и по статистике нашей клиники не имеет тенденции к уменьшению. Уретерогидронефроз оперируют урологи,  детские урологи –андрологи , детские хирурги (в тех населенных пунктах где нет детского уролога) в Москве, Екатеринбурге, Новосибирске, Омске. В урологическом детском отделении Нижневартовской окружной детской клинической больницы оперируется до 70 пациентов в год по поводу той или иной формы уретерогидронефроза.

Как лечится уретерогидронефроз (Мегауретер)?

Выбор метода лечения или режима наблюдения зависит от тяжести патологии, возраста ребенка, наличия пиелонефрита, степени нарушения функции почки. Заболевание может разрешиться самостоятельно при умеренной обструкции, нерезком расширении мочеточника (уретерэктазии, ахалазии), или пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) небольшой интенсивности. При измененной функции мочевого пузыря, инфекции мочевых путей, для достижения положительного эффекта требуется подбор и проведение лекарственной терапии. Оценка изменений (динамики) проводится при контрольных обследованиях (1 раз в 2-6 месяцев) и по результатам анализов. Хирургическое лечение необходимо у детей с более тяжелыми формами уретерогидронефроза негативно влияющими на функцию почки. Показания к хирургическому лечению при внутриутробной диагностике уретерогидронефроза обычно устанавливаются после периода наблюдения от 1 до 6 месяцев после рождения. У себя в клинике мы считаем оптимальным возраст для лечения уретерогидронефроза 4-5 месяцев. Хотя в отдельных случаях мы выполняем оперативное лечение (уретероцистонеостомию по одной из антирефлюксных методик) и возрасте 1-2 месяцев. Детские урологи в Омске и Томске имеют несколько иную точку зрения и делают это в иные сроки. Детские урологи Москвы, Сургута и Казани экспериментируют с эндоскопическими методами лечения уретерогидронефроза.  Детские урологи Уфы выполняют данные операции, как правило, в два этапа. Оперативное лечение уретерогидронефроза в Израиле,Германии, США выполняется по одному стандарту. Такой же тактики придерживаются лучшие детские урологи Тюменской области.

Где лучше лечить (оперировать) уретерогидронефроз (Мегауретер)?

От выбора места лечения уретерогидронефроза, а точнее клиники и непосредственно доктора зависит конечный результат. При двустороннем уретерогидронефрозе этот результат тождественен слову "жизнь". Оперативное лечение уретерогидронефроза выполняется в клиниках города Москва, Санкт Петербург, Екатеринбург, Курган. Лечение уретерогидронефроза в нашей клинике характеризуется следующими отличиями, это в первых одноэтапность. Во вторых использование методик  доказавших свою эффективность, являющихся стандартными в европейских государствах  и США. Лучшие результаты лечения уретерогидронефроза в нашей клинике базируются на вышеперечисленных основополагающих.

В чем суть операций при уретерогидронефрозе (Мегауретере)?

Оперативное лечение уретерогидронефроза в Тюмени, Томске, Сургуте так же проводится, но методы лечения отличаются от тех, которые мы используем в своей практике.

Основной вид выполняемых при мегауретере пластических операций называется реимплантация мочеточника. Смысл операции сводится к отсечению мочеточника от мочевого пузыря выше сужения, и созданию нового соединения (анастомоза), свободно пропускающего мочу сверху вниз и препятствующего забросу мочи (рефлюксу) в почку. Для предотвращения рефлюкса нижнюю часть мочеточника проводят в туннеле под слизистой мочевого пузыря, в результате чего образуется клапан, смыкающийся при заполнении мочевого пузыря. Во время вмешательства в мочеточники и мочевой пузырь устанавливаются дренажные трубочки (катетер стент), обеспечивающие хорошее заживление анастомоза и предотвращающие просачивание мочи через швы. Хорошие результаты лечения уретерогидронефроза в детском урологическом отделении Нижневартовска превышают 98%. В особенно тяжелых случаях двухстороннего мегауретера при клапане задней уретры (чаще это вторичный мегауретер), может потребоваться этапное лечение. Первым этапом эндоскопически проводится иссечение клапана задней уретры и вторым этапом уретероцистонестомия. В нашей клинике мы не прибегаем к многоэтапным операциям во время которых вначале мочеточники выводятся на кожу и спустя несколько месяцев уретеростомы оперативным путем закрываются а мочеточники пересаживаются в мочевой пузырь. Не накладываем и везикостом. Считаем это излишним и дополнительно травмирующим ребенка мероприятием. Ведь необходимо помнить, что с выведенными на кожу мочеточниками по которым постоянно подтекает моча жизнь очень далека от комфортной. Кроме того уход за таким ребенком крайне труден и не каждый родитель сможет с этим справится, плюс это обязательно высокий риск инфицирования мочевых путей с развитием пиелонефрита. Плюс дополнительная операция с дополнительным наркозом и всеми связанными с этим рисками. Наш опыт позволяет оперировать уретерогидронефроз одноэтапно.

Что такое эндоскопическое лечение уретерогидронефроза (Мегауретера)?

В некоторых клиниках страны используются эндоскопические методы лечения при обструктивном уретерогидронефрозе – бужирование (расширение суженного отдела мочеточника) и установку в него на длительный срок трубочки – стента. Однако, по нашим данным, при прогрессирующем обструктивном уретерогидронефроозе  этот метод значительно уступает по эффективности хирургическому лечению, так как порочный суженный участок мочеточника продолжает создавать препятствие оттоку мочи. Привлекательной особенностью метода является его малая травматичность. Но при этом следует учитывать, что зачастую требуется неоднократная установка стента, что увеличивает риск инфекций, количество госпитализаций, наркозов, рентгеновской нагрузки, курсов антибиотиков и т.д. Необходимо отметить, что эндоскопическое бужирование и стентирование не применяется в ведущих зарубежных клиниках.

Каковы составляющие успешного лечения уретерогидронефроза (Мегауретера)?

Тщательное исходное и выполняемое в процессе наблюдения обследование, наряду с обоснованным и качественно проведенным лечением, а также внимательное ведение послеоперационного периода исключительно важны для всех детей с уретерогидронефрозом, чтобы достичь оптимального результата. Цель состоит в определении проблемы, ее активном упреждающем лечении, и обследовании для выявления новых обстоятельств и их коррекции.

В чем состоят особенности уретерогидронефроза (Мегауретера) новорожденных?

В первые 2 года жизни и в особенности в течение первых 6-12 месяцев степень расширения мочеточника при уретерогидронефрозе может значительно меняться. Причем у значительного количества пациентов происходит матурация (дозревание) и улучшение функции почки и мочеточников (до 20%), у части детей идет прогрессирующее ухудшение (40-70%), а в оставшейся группе состояние верхних мочевых путей остается без изменений. К сожалению метода, позволяющего точно прогнозировать динамику процесса, в настоящее время не существует. Таким образом, у младенцев лишь регулярный контроль состояния верхних мочевых путей позволяет уточнить тренд (тенденцию развития) заболевания и естественно опыт доктора занимающегося лечением уретерогидронефроза.


Если Вы не смогли дозвониться по данному номеру, просьба отправить SMS с текстом "запись" на номер +7929627137 и мы Вам перезвоним.